الدليل الكامل لأسباب ومضاعفات التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين

لا يُستغرب أن يكون لدى المرأة الحامل، وربما زوجها، فضول لمعرفة المزيد عما يعنيه خروج ماء ولادة الجنين، أو ما تسميه النساء عادة «خروج ماء الرأس»، وخصوصا الأسئلة حول متى يمكن أن يحصل هذا بشكل طبيعي ومتى يكون غير طبيعي؟ ما الذي ستشعر به المرأة آنذاك، وبعده؟ وما عليها أن تفعل إذا حصل هذا الأمر خارج المستشفى؟ وما هي العلامات التي تدل على قرب خروج هذا السائل، الذي يحيط بالجنين في الرحم ويسبح فيه طوال فترة الحمل؟ وهل يعني خروجه قرب موعد الولادة؟ وماذا لو تأخرت الولادة؟ وما تأثيرات ذلك على الجنين والحمل والولادة لاحقا؟ وما على المرأة فعله حينئذ؟.. وغيرها من الأسئلة.

من الناحية الطبية، يظل موضوع «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين» (Premature rupture of membranes)، وبالتالي خروج ماء الجنين، من المواضيع الساخنة في مناقشات طب التوليد، ويحظى بالفعل بالاهتمام الطبي في الدراسات العلمية الإكلينيكية التي بحثت في أفضل الوسائل والخطط العلاجية لمثل هذه الحالات الحساسة لضمان سلامة صحة وحياة الأم الحامل وجنينها.

حالتان طبيتان
إن حصول تمزق الأغشية المحيطة بالجنين، وخروج السائل الأميوني المحيط عادة بالجنين (amniotic fluid)، قبل بدء عملية الولادة يدل على حصول «التمزق المبكر». ولكن هذا التبكير - وهو غير التمزق التلقائي للأغشية قبيل بدء الولادة الطبيعية - له حالتان، وهما:

1 - إذا حصل التمزق بعد بلوغ عمر الحمل مرحلة 37 أسبوعا، فإن الحالة تسمى «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين»Premature rupture of membranes (PROM).

2 - إذا حصل هذا التمزق قبل بلوغ عمر الحمل مرحلة 37 أسبوعا، تسمى الحالة حينها «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» Preterm premature rupture of membranes (PPROM).

والأمر الذي يحصل بشكل طبيعي، أنه عند بلوغ الحمل مرحلة الاكتمال، تأخذ عدة أمور بالعمل على تسهيل عملية تمزق الغشاء المحيط بالجنين. ومن أهمها البرمجة الطبيعية لموت خلايا الغشاء عند اكتمال الحمل، والنشاط في إنتاج مواد إنزيمية تعمل على تحلل أنسجة الغشاء، بالإضافة إلى القوة الميكانيكية الدافعة التي تبدأ في دفع الجنين للخروج من الرحم.

وفي حالة «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين» (PROM)، أي بعد بلوغ 37 أسبوعا، تتشابه العوامل المؤدية لهذا التمزق مع ما يحصل عادة بشكل طبيعي قبيل الولادة. وفي النادر تكون هناك أسباب مرضية أو غير طبيعية.

أما في حالة «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» (PPROM)، فالذي يبدو أن هناك غالبا عوامل مرضية غير طبيعية تؤدي إلى هذا التمزق في تلك المرحلة المبكرة قبل اكتمال نمو الحمل، مثل: الالتهابات الميكروبية وغير الميكروبية في ذلك الغشاء، أو التهابات الجهاز البولي، أو التدخين، أو ضعف بنية جسم المرأة الحامل، أو حصول نزيف مهبلي في فترة ما من مراحل ذلك الحمل، أو أن تكون حصلت في السابق للمرأة ولادة مبكرة (preterm labor)، أو خضوع المرأة لاختبار تحليل عينة من السائل الأميوني المحيط بالجنين (amniocentesis)، أو غيرها.

ولأن 58% من حالات إصابات وتضرر الجنين، أيا كان نوعها ومدى تأثيرها حتى على سلامة حياته، يكون سببها ولادة الجنين قبل اكتمال نموه (prematurity)، ولأن 40% من حالات الولادة المبكرة قبل الموعد الطبيعي، يسبقها حصول حالة «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» (PPROM)، فإن هذه الحالة هي أحد الأسباب الرئيسية المعروفة لولادة الجنين بشكل مبكر قبل الموعد الطبيعي (preterm delivery).

وتحصل حالة «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» (PPROM) في نحو 3% من حالات الحمل بصفة عامة. ولذا تشير إحصائيات الولايات المتحدة إلى حصول أكثر من 150 ألف حالة منها سنويا.

وبالتالي فإن حصول هذا الأمر، في فترة بعيدة عن موعد اكتمال نمو الحمل، يحمل مخاطر لحصول مضاعفات صحية للجنين وللمرأة الحامل نفسها. وعليه؛ فإن اهتمام الأطباء بالحوامل عموما، وبالحوامل اللاتي تعرضن في السابق لهذه الحالة، له تأثيرات إيجابية مهمة في تقليل الأضرار على الجنين وأمه.

تمزق مبكر فقط
حالة «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين» (PROM) شائعة نسبيا. وتشير الإحصائيات الحديثة في الولايات المتحدة، وربما أيضا في بقية أنحاء العالم، إلى أنها تحصل في نحو 10% من حالات الحمل سنويا.

أي أكثر من نصف مليون حالة سنويا في الولايات المتحدة فقط. ويظهر على الحوامل اللاتي تحصل لهن هذه الحالة، خروج وتسريب ماء الجنين عبر المهبل، أو خروج إفرازات مهبلية سائلة، أو نزيف مهبلي، أو شعور الحامل بالضغط على منطقة الحوض. هذا كله دون شعور المرأة بحصول انقباضات الرحم المتتالية والمعروفة كمقدمة للولادة عادة.

ويمكن عبر الفحص المهبلي الإكلينيكي للمرأة الحامل، وعبر فحص السائل الخارج من المهبل بالميكروسكوب، تأكيد تشخيص حصول تمزق الأغشية المحيطة بالجنين وتسريب السائل الأميوني منه.

كما يمكن بتصوير الأشعة ما فوق الصوتية للرحم والجنين، ملاحظة اختفاء كمية السائل الأميوني المحيط بشكل طبيعي بالجنين، أو نقص كميته. ولكن يظل وصف المرأة لخروج السائل المائي عبر المهبل هو العلامة الأساسية لتشخيص حصول هذه الحالة.

وتدخل غالبية الحوامل اللاتي يحصل لهن «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين»، في حالة الولادة الطبيعية التلقائية خلال فترة 24 ساعة بُعيد تمزق الأغشية و«خروج ماء الرأس»، وتحديدا فإن نسبتهن تزيد على 90% منهن.

ولذا فإن السؤال الطبي الأهم في هذه الحالة: هل يترك ويدع الأطباء المرأة الحامل لتلد بشكل طبيعي تلقائي؟ أم يلجأون إلى تعجيل الولادة وحث حصولها (induce labor) بما يعرف بـ«الطلق الصناعي» بحقن هرمون «أوكسيتوسين» في الوريد (intravenous oxytocin)؟

وعلى الرغم من أن القرار غالبا يترك لما تفضله المرأة الحامل، فإن المخاوف الطبية تُشرح لها بطريقة مناسبة، وخصوصا احتمالات حصول التهابات ميكروبية في باطن الرحم (intrauterine infection) بفعل زوال الغشاء الذي كان يحمي الجنين وباطن الرحم من التأثر والاتصال المباشر مع العالم الخارجي، وخصوصا الميكروبات الطبيعية وغير الطبيعية التي ربما قد توجد في مهبل المرأة الحامل.

وتشير المصادر الطبية إلى حقيقة أن احتمالات حصول تلك الالتهابات الميكروبية ترتفع بزيادة طول المدة ما بين تمزق الأغشية وخروج الجنين من الرحم بالولادة. وتحديدا، احتمالات حصول التهابات الميكروبية للرحم هي أقل من 10% في الـ24 ساعة الأولى، ثم ترتفع إلى 40% في الفترة التي تلي ذلك.

وهذا الأمر هو الذي يدفع الأطباء إلى النصح بتعجيل الولادة، وخصوصا إذا ما أعطيت فرصة 12 أو 24 ساعة في انتظار حصول ولادة طبيعية تلقائية دون «الطلق الصناعي». كما أن تعجيل الولادة، لا يعني بالضرورة ارتفاع احتمالات لجوء الأطباء إلى عمليات الولادة القيصرية الجراحية، بل يقلل بالتأكيد من احتمالات حصول الالتهابات الميكروبية في الرحم.

أما بالنسبة لسلامة الجنين، فإن العامل الأهم في ضمانته هو اكتمال نموه وعدم وجود مشكلات صحية فيه بالأصل. ومع هذا، تظل احتمالات حصول التهابات ميكروبية في الجنين أو انسلاخ المشيمة أو إجهاد الجنين. كما أن احتمالات حصول وفاة الجنين أقل من 1%.

تمزق مبكر قبل الموعد
وحالة «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» (PPROM)، تحصل غالبا في الفترة ما بين بلوغ الحمل عمر 24 و37 أسبوعا. وهي أصعب في المعالجة من حالة «التمزق المبكر للأغشية المحيطة بالجنين» (PROM) الشائعة نسبيا.

وهناك عدة نقاط مهمة للأطباء عند وضعهم خطة معالجة مثل هذه الحالات الحساسة. وأهم نقطة مؤثرة على سلامة حياة الجنين هي «عدم اكتمال نمو الجنين» (Prematurity).

كما أن أهم عنصر مؤثر على سلامة الأم الحامل هي حصول الالتهابات الميكروبية لديها وتبعات حصول ذلك. وكل خطط المعالجة الطبية للحالات هذه التي تحصل قبل فترة بعيدة من «اكتمال الحمل» تتطلب التعاون المباشر في ما بين الأطباء والحامل وزوجها وأسرتها، والتأكد من توفر خدمات الرعاية الصحية للأطفال الخُدّج، غير مكتملي النمو، (NICU) في مكان توليد المرأة الحامل، أو نقلها إلى مستشفى تتوفر فيه تلك النوعية المتقدمة من العناية الطبية.

وبالنسبة للمسار الطبيعي والمتوقع في هذه الحالات، وبالعناية الطبية السليمة، تحصل الولادة الطبيعية لدى نحو 50% منهن خلال أسبوع من حصول «التمزق المبكر وقبل الموعد للأغشية المحيطة بالجنين» (PPROM). وقلة منهن تلد في فترة أكثر من 3 إلى 4 أسابيع.

كما أن احتمالات حصول «التئام طبيعي» للتمزق في الأغشية المحيطة بالجنين، يمكن أن توجد لدى أقل من 10% من هذه الحالات. ولذا لا يُعتمد توقع حصول هذا الأمر النادر نسبيا، ولا تُبنى عليه خطة المعالجة الطبية.

وثمة عدة نقاط للنقاش الطبي، وهناك اختلاف في الآراء الطبية، حول كيفية التعامل مع هذه الحالة بشكل سليم يقلل من المخاطر الصحية المحتملة على الأم الحامل وعلى جنينها.

مراقبة الأم والجنين
إذا ما تبينت نتائج مُرضية حول الأم الحامل والجنين بعد المراقبة الطبية المتواصلة لمدة ما بين يوم ويومين، وخصوصا لمعدل نبض قلب الجنين (Fetal monitoring) ولانقباضات الرحم (uterine contractions)، فإن المرأة الحامل تكون مناسبة لتلقي ما يعرف بـ«معالجة توقع الولادة» (expectant management).

وأول خطوة لاعتماد هذه الوسيلة في معالجة الحالة، هو تعريف المرأة الحامل وزوجها وأسرتها بفوائد ومخاطر هذه الخطة العلاجية، وأخذ الموافقة الخطية على ذلك. والتعريف بالخطوات التي سيتخذها الأطباء لمراقبة الحالة الصحية للحامل وجنينها عن كثب. والغاية التي من أجلها يعتمد الأطباء هذه الخطة العلاجية، متى سينتقلون إلى مرحلة التوليد.

وفي طريقة «معالجة توقع الولادة» يتم:
- إبقاء الأم الحامل في غرفة قريبة من «عنبر الولادة»، كي ترتاح على السرير. كما يتم إعطاؤها وسائل تقليل احتمالات حصول الجلطات العميقة في أوردة الساقين والفخذين (deep venous thrombosis).

- خلال هذه الفترة، يتم إجراء فحص مراقبة نبض الجنين، على الأقل مرة في اليوم إذا كانت الأمور مطمئنة، وربما بصفة مستمرة إذا كانت ثمة علامات على تأثر الجنين بنقص تدفق الدم إليه وتدني تزويده بالأكسجين.

- إجراء فحص الرحم والجنين بالأشعة فوق الصوتية، وربما حرية تكرار ذلك متى ما دعت الضرورة، وللاطمئنان، لتقدير مؤشر السائل الأميوني (amniotic fluid index)، ومدى نمو الجنين وأعضائه وحيويته.

- يجب تحاشي إجراء الفحص السريري لعنق الرحم عبر المهبل، وخصوصا عند توسع فتحة عنق الرحم والخوف من تدلي الحبل السري عبر فتحة عنق الرحم. وهنا من الأفضل إجراء مراقبة نبض قلب الجنين لتتأكد من عدم حصول نقص تدفق الدم إليه.

- مراقبة الأم لأي علامات تدل على حصول أي التهابات ميكروبية لديها، وخصوصا معدل نبض القلب ودرجة حرارة الجسم. ولدى أدنى شك في حصول التهابات ميكروبية، يجب حث وتنشيط عملية الولادة، لأن مخاطر تلك الالتهابات حقيقية على سلامة الأم أو الجنين. كما يتم بشكل روتيني أخذ عينات أو مسحات من عنق الرحم للزراعة، للتأكد من عدم وجود ميكروبات معدية.

والهدف من هذه المعالجة بالمراقبة المكثفة انتظارا لحصول الولادة هو ضمان اكتمال نمو الجنين قبل ولادته. ومتى ما حصل للأطباء التأكد من اكتمال نموه، وبخاصة اكتمال نمو الرئة، فإن مخاطر الانتظار تغلب على فوائده. والمخاطر أهمها حصول الالتهابات الميكروبية.

ويلجأ كثير من أطباء التوليد، وهو الأفضل وفق نتائج الدراسات الطبية، إلى إعطاء المرأة الحامل برنامجا لمدة 7 أيام من أحد أنواع المضادات الحيوية البسيطة والفاعلة، وخصوصا «أموكسيسسلن» (amoxicillin) أو «إيرثرومايسن» (erythromycin). أول يومين تعطى جرعات المضاد الحيوي في الوريد، وبقية الأيام عبر الفم. وهو ما أثبت أنه مفيد لسلامة الأم الحامل وسلامة جنينها. ولم تثبت جدوى طبية لإعطاء الأم مشتقات «الكورتيزون» بغية تنشيط نمو رئة الجنين.

السائل الأميوني.. عالم من الخير يسبح فيه الجنين بعد نحو أسبوعين من تلقيح البويضة بالحيوان المنوي، ونشوء الجنين وحصول الحمل، يبدأ بالتكون كيس الغشاء الأميوني (amniotic sac) الذي يمتلئ بالسائل الأميوني (Amniotic fluid) كي يحيط بالجنين لحمايته وتغذيته. وفي البدايات، يكون السائل مكونا من الماء، ثم في الفترة التي تلي عمر 10 أسابيع من الحمل، تظهر في هذا السائل المائي بروتينات ودهون وسكريات وأملاح ومعادن، كي تسهم في تغذية الجنين، بالإضافة إلى دور السائل في تكوين محيط يحمي الجنين من الصدمات ويعطيه «عالما» رحبا كي ينمو فيه بحرية.

وكلما ازداد حجم وعمر الجنين، زاد حجم الكيس الأميوني وزادت كمية السائل الأميوني، لتصل أكبر كمية له في الأسبوع الـ34 من الحمل، بحجم تقريبي يبلغ نحو 800 ملليلتر. ثم تتناقص تلك الكمية، لتصل إلى نحو 600 ملليلتر عند موعد الولادة الطبيعية، في نحو الأسبوع الـ40 من عمر الحمل. وعند تمزق الغشاء الأمينوي المغلف للجنين بشكل تلقائي، يخرج السائل الأميوني عبر المهبل، كعلامة لمقدمة حصول الولادة الطبيعية.

ومصدر السائل هذا في الفترة ما قبل بلوغ عمر الـ14 أسبوعا للحمل، هو فقط ما يرشح عن جلد جسم الجنين. وبعدها يتطور جلد الجنين ليصبح أكثر صلابة وأقل في الترشيح من خلاله. ولأن الجنين يبدأ بالبلع والتبول في الفترة ما بعد بلوغ عمر 8 أسابيع، فإن السائل الأميوني يحتوي على «بول» من الجنين.

والجنين «يستنشق» إلى رئته السائل الأميوني، ويخرجه من الرئتين بـ«الزفير». أي أنه أشبه بـ«السمكة». وهذا الدخول للسائل الأميوني إلى رئة الجنين هو أمر مهم في عملية تطور نمو الرئة لديه. كما أن ابتلاع الجنين السائل الأميوني، وتنشيطه للجهاز الهضمي لديه، يجعل الجنين «يتبول»، و«يتبرز» ما يعرف بـ«غائط الجنين» (meconium).

ويمثل وجود الجنين في هذا السائل، إضافة إلى كونه «مخدة» حماية، وسيلة لتنشيط نمو وتقوية العضلات والعظام والمفاصل في جسمه، أسوة بما توفره رياضة السباحة لنا من تنشيط نمو العضلات وتقويتها عبر تحريكها في وسط مائي يُقاوم حرية تحريكنا لها. وإضافة لذلك، يحمي هذا السائل الجنين من فقد الحرارة.

واللون الطبيعي له هو المائي الشفاف. وإذا تلون باللون الأخضر يكون علامة على وجود تراكم لـ«غائط الجنين». أما إذا تلون باللون الأصفر فقد يكون علامة على وجود حالة تكسر خلايا الدم الحمراء. ولو تلون باللون البني، فقد يكون علامة على وجود التهاب ميكروبي.

ولأن السائل الأميوني يحتوي على خلايا من الجنين تسبح فيه، فإن الطبيب قد يلجأ إلى إجراء فحص «سحب عينة من السائل الأميوني» (amniocentesis)، بغية فحصها للتأكد من نوعية وحالة الجينات لدى خلايا الجنين، ومدى وجود أي اضطرابات فيها.

وطبيا، فإن وجود كمية قليلة من السائل الأميوني «Oligohydramnios»، أو وجود كمية كبيرة من السائل الأميوني «Polyhydramnios»، قد يكون علامة على وجود اضطرابات لدى الأم الحامل أو الجنين. ولذا يفحص الطبيب كمية هذا السائل ضمن فحص الأشعة فوق الصوتية لرحم الحامل. وفي معظم حالات قلة أو زيادة كمية السائل الأميوني، يمر الحمل بسلام وتلد المرأة جنينا صحيحا معافى.